Стандарт обследования при гипертонической болезни в поликлинике

No Comments

Содержание (кликабельно)

Гипертония – хроническое состояние, при котором основным симптомом болезни является стойкое повышенное артериальное давление. Она встречается во всем мире чаще остальных патологий. Гипертоническая болезнь диагностируется у каждого третьего пожилого человека.

При назначении лечения важно знать причину артериальной гипертензии, поэтому обязательно проводится соответствующая диагностика. О стандартах, формах и методах обследования больного в поликлинике и пойдет речь в данной статье.

Амбулаторно-поликлинический план лечения гипертонии

Если у человека появились признаки гипертонии, то сначала необходимо обратиться к терапевту. Он назначает необходимые обследования и анализы. В первую очередь врач должен выяснить:

  1. Имеются ли у пациента хронические заболевания.
  2. Есть подобная проблема у близких родственников пациента.
  3. Были ли в прошлом зафиксированы проблемы с сердечной деятельностью.

Основными из дополнительных обследований считаются:

  • общеклинические анализы крови и мочи;
  • УЗИ почек;
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы;
  • доплерография сосудов нижних конечностей.

Обязательно нужно проверить работу сердечной мышцы. Для этого проводится ЭхоКГ, ЭКГ и артериография. Проверяется глазное дно пациента для исключения патологий сетчатки.

После всех этих диагностических мероприятий пациента направляют к узким специалистам:

  • нефрологу;
  • неврологу;
  • кардиологу;
  • окулисту;
  • эндокринологу;
  • диетологу и другим.

Подготовка больного к процедурам

Так как обследование человека с гипертонией предполагает несколько процедур, то и подготовка к ним может отличаться. Даже для того, чтобы просто измерить артериальное давление, нужно знать, как к нему подготовится.

Для того чтобы тонометр показал достоверный результат, необходимо за 10-15 минут перед процедурой успокоиться и побороть в себе волнение. Перед большинством обследований неоходим категорический отказ от кофеина и плотного ужина. Утром желательно не завтракать. Следует успокоиться, так как состояние человека тоже влияет на результаты анализов.

Основные этапы

Обследование при гипертонии включает в себя несколько основных этапов.

Первичный

Первичное обследование – это сбор анамнеза и осмотр больного.

Алгоритм действий доктора следующий:

  1. Изучении медицинской карты больного.
  2. Определение локализации боли у пациента.
  3. Выяснение какие лекарственные средства принимает больной, поскольку некоторые медикаменты провоцируют повышение давления.
  4. Измерение роста и веса человека. Порой провоцируют повышение артериального давления лишние килограммы.
  5. Прослушивание сердца и легких у пациента. Нередко у человека, страдающего гипертонией, выявляются тахикардия, брадикардия или другие сердечные отклонения.
  6. Обследование щитовидной железы и периферических сосудов.
  7. Суточный мониторинг давления.

Лабораторные анализы

В обязательном порядке сдаются такие лабораторные анализы:

  1. Моча – на наличие белка, глюкозы и эритроцитов.
  2. Кровь – определяется количество эритроцитов, гемоглобина, глюкозы, лейкоцитов и других форменных элементов.
  3. Биохимичский анализ крови – по количеству печеночных трансаминаз, мочвины, креатинина, кальция, натрия, калия, холестерина, мочевой кислоты, глюкозы и т.д. оценивают работу внутренних органов.

Электрокардиографию проводят для оценки работы сердечной мышцы и наличия отклонений. Но для тщательного изучения данного органа ЭКГ будет недостаточно. Наиболее информативным будет в ультразвуковое обследование.

Допплерография

УЗИ с допплером позволяет просмотреть основные сосуды, которые идут от сердечной системы к головному мозгу. При наличии гипертонии это обследование является наиболее важным, поскольку оно определяет наличие холестериновых бляшек, может выявить прединсультное состояние и дает возможность своевременно предотвратить его.

УЗИ внутренних органов

В случае вторичной гипертонии проводят УЗИ почек, печени, селезенки, оценивая их визуальное состояние.

Магнитно-резонансная томография при гипертонии необходима для выявления инсульта, так как он является самым первым осложнением повышенного артериального давления.

Рентген

Этот метод диагностики позволяет определить размеры сердечной мышцы, ее патологическое увеличение или уменьшение, поскольку нередко данное состояние встречается при гипертонии.

Пульсоксиметрия

Благодаря пульсоксиметрии врачи узнают не только частоту сердечных сокращений, но и степень насыщения сердца кислородом. Данная диагностика не менее важна, чем остальные, но применяют ее обычно лишь в условиях реанимации.

Сфигмоманометрия

Это всем известное непрямое измерение артериального давления тонометром, он же сфигмоманометр. Накачанная манжета с прикрепленным датчиком позволяет определить наполнение сосудов кровью.

Исследование состояния глазного дна

Со временем хроническая гипертензия приводит к ретинопатиям, т.е. патологиям сетчатки. Чтобы предотвратить такое состояние, необходимо регулярно проходить обследования глазного дна у окулиста.

При этом выявляются извитость и сужение артерий, расширение вен, мелкие кровоизлияния. Ретинопатия 3 и 4 стадии может привести к потере зрения.

Дифференциальная диагностика

Гипертоническая болезнь бывает первичной и вторичной. Первичная гипертензия появляется беспричинно. Вторичная – развивается на фоне основных патологий, на выявление которых направлена дифференциальная диагностика:

  • заболеваний почек;
  • эндокринных нарушений;
  • гемодинамических проблем;
  • поражений и травм головного мозга;
  • врожденных аномалий и прочих.

Для избавления от вторичной гипертензии необходимо лечение основного заболевания.

Диагностика гипертонии крайне важна, поскольку спровоцировать повышение артериального давления могут самые различные причины. Благодаря диагностическим процедурам врач назначит адекватное лечение и поможет вам справиться с проблемой.

Интересное видео

Предлагаем посмотреть видео о диагностике артериальной гипертонии:

  • 21 Июля, 2018
  • Кардиология
  • Ольга Кузинкова

Стандарт оказания медицинской помощи – это и алгоритм, и правила, и меры, и методы – эффективные и доступные врачу для назначения лечения. В российском здравоохранении выделяют четыре типа стандартов: первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской, скорой медицинской и паллиативной медицинской. Стандарт лечения гипертонической болезни относится ко второй группе. Опираясь на них, врач проводит необходимые исследования, результаты которых использует для составления схемы лечения – немедикаментозной и лекарственной, рекомендует провести несколько дней в стационаре и изменить пищевые привычки.

Начало диагностики гипертонической болезни

Стандарты обследования и лечения гипертонической болезни, выполненные в полном объеме, помогут снизить риск усиления болезненных ощущений.

Обследование больного начинается с подтверждения диагноза. Необходимо установить, что вызвало вторичную артериальную гипертонию, и оценить риск обострения для сердечно-сосудистой системы и других органов. Врач обязан измерить давление, назначить обследование, в том числе лабораторное. Может потребоваться дополнительная диагностика. Какие именно методы потребуются, определит врач – они не универсальные.

Давление лучше измерять на плече, причем обеих рук. Врач будет ориентироваться на показатели с более высоким значением. Кроме того, больному замерят и частоту сердечных сокращений.

Оценка рисков при гипертонии

Стандарт оказания медицинской помощи при гипертонической болезни включает сбор подробного анамнеза.

Он поможет понять, когда появились первые симптомы и что их вызвало. Также важно и определение вторичных причинных факторов. Например, женщин спрашивают об изменении давления во время беременности.

Повышенное давление может привести к появлению болезней сердца и сосудов, а также почек. Специалист обязан оценить опасность: есть ли диабет, сердечная недостаточность, неврологические нарушения и так далее.

Врач также спросит о рационе питания и о курении, есть ли в семье гипертоники и сердечники.

Стандарт лечения гипертонической болезни в поликлинике

Поликлинический этап включает проведение врачом диагностики, определения негативных факторов и клинического состояния, например, церебрально-васкулярные заболевания и заболевания сердца.

Если возникнет гипертонический криз, это показание к госпитализации. Но до ее проведения необходимо совершить несколько обследований, кроме анализов крови и мочи, включающие флюорографию и исследование кала на глисты.

При диагностике врач должен расспросить пациента о том, есть ли родственники с болезнями почек, были ли инсульты, диабет и гипертония.

Отдельное внимание к образу жизни пациента: что ест, какими физическими упражнениями занимается, много ли соли употребляет. Врач должен взвесить пациента и измерить его рост, определить индекс массы тела и исследовать глазное дно.

В качестве лабораторных данных должны быть обследования на гемоглобин, эритроциты, холестерин, калий, натрий, а также результаты УЗИ артерий и почек и другие исследования.

Тактика лечения гипертонической болезни

Стандарт лечения гипертонической болезни содержит «маневр» для немедикаментозной терапии.

Для начала доктор предложит отказаться от соли и сигарет, изменить рацион питания, добавив овощи и фрукты.

Лекарства врач назначит пациентам с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор препаратов должен осуществляться на основании учета противопоказаний. Первоначально дозы минимальные.

Среди основных препаратов: "Гидрохлортиазид", "Индапамид", "Метопролол" и др. Могут быть назначены и дополнительные медикаменты: "Аспирин", "Аторвастатин", "Симвастатин" и др.

Когда давление будет стабилизировано и пациент почувствует улучшение самочувствия, лечение будет считаться достаточным. В иных случаях потребуется амбулаторное наблюдение.

Гипертонический криз

Обязательная черта гипертонического криза – внезапный подъем артериального давления. Вызвать обострение может не только гипертония как фактор, но и черепно-мозговая травма или ожоги. На внезапное повышение артериального давления влияет прекращение приема лекарств, операции, алкоголь, наркотики, соль или стресс.

Организм реагирует на эти факторы рефлекторно. Появляется боль, тревога, гипертермия, ухудшается почечный кровоток.

Пациенты при гипертоническом кризе часто жалуются на кровотечение из носа и головную боль, может появиться одышка и боль в груди, дрожь в мышцах и тошнота.

Симптомы гипертонического криза:

  • боль в области грудной клетки – 27 %;
  • головная боль и учащенное сердцебиение – 22 %;
  • психомоторное возбуждение – 21 %.

Алгоритм действий врача при гипертоническом кризе

Стандарт лечения гипертонической болезни не может быть выполнен без четкой схемы вопросов.

При внезапном повышении артериального давления врач должен спросить у пациента:

  1. Бывали ли подъемы АД раньше?
  2. Каковы максимальные показатели?
  3. Какие симптомы?
  4. Прописана ли терапия и какие гипотензивные препараты пациент принимает?
  5. Как давно появились симптомы?
  6. Как раньше больной снижал давление?
  7. Был ли инсульт и есть ли заболевания сердца и сосудов?
  8. Не чувствует ли пациент судорог и ухудшения своего состояния, была ли рвота и одышка?

Диагностика гипертонии

Доктор должен оценить общее состояние пациента, учитывая дыхание, положение, цвет кожных покровов, состояние сосудов – могут набухать и пульсировать, есть ли отеки, какой пульс, показатели давления на обеих руках, частоту сердечных сокращений и др.

После диагностики врач должен предпринять действия:

  1. Голова пациента должна находиться выше уровня тела.
  2. Если пациент потерял сознание – уложить набок.
  3. Измерять частоту сердечных сокращений и давление через каждые пятнадцать минут.
  4. Начать медикаментозную терапию одним препаратом или в комбинации.
  5. Оценить эффективность приема лекарств не менее чем через полчаса после приема.
  6. Доставить в стационар в лежачем положении.

Далее начинает работать стандарт лечения гипертонической болезни в стационаре.

Симптоматическая терапия гипертонической болезни

Учитывая проявления гипертонического криза, врач назначает препараты, которые могут убрать симптомы. Они вспомогательные, и использовать их нужно с осторожностью.

При тошноте и рвоте доктор, скорее всего, назначит "Метоклопрамид" или "Дроперидол", при судорогах – "Сульфат магния" и "Диазепам", для уменьшения головной боли применяют "Метамизол натрия", "метамизол натрия" + "Димедрол" внутривенно.

Препараты имеют побочный эффект. "Дибазол" может вызвать кратковременный скачок артериального давления, тошноту, жар, головокружение или аллергию. "Сульфат магния" приводит к потливости или угнетению дыхания и центральной нервной системы. "Эуфиллин" противопоказан эпилептикам и больным с острой фазой инфаркта.

Этапы оздоровления пациента

Стандарт лечения гипертонической болезни в стационаре опирается на критерии стратификации артериальной гипертензии. Кроме того, врачу необходимо брать во внимание вредные привычки, такие как курение или любовь к неправильному питанию, что повышает холестерин у пациента и ведет к ожирению. А также, есть ли диабет.

Выявляется влияние на органы-мишени. Например, может возникнуть гипертрофия левого желудочка, поражение артерий и аорты, а также другие нарушения.

Важно определить, есть ли заболевания сердца, почек и сосудов.

Поступление в больницу может быть экстренным. Стандарт лечения гипертонической болезни в дневном стационаре учитывает показания для госпитализации:

  • нарушение мозгового кровообращения;
  • сердечная астма;
  • отек легких и так далее.

Пациент жалуется на резкое ухудшение самочувствия, повышение давления и сильные головные боли. Может ощущать шум в ушах, сонливость, слабость, головокружение, жажду, озноб и ухудшение зрения.

Следуя при гипертонической болезни стандартам диагностики и лечения, врач должен измерять давление каждые 15 минут, назначить ЭКГ, ЭхоКГ, общие анализы мочи и крови, в том числе биохимический, и направить на прием к невропатологу.

Гипертоническая болезнь: методы лечения

Выбирая компоненты фармакотерапии, врач должен знать противопоказания препаратов. Разные группы антигипертензивов могут быть противопоказаны при подагре, беременности, гиперкальциемии или гипокалиемии, а также при сердечной или почечной недостаточности. С осторожностью следует выбирать курс лечения для женщин, способных к деторождению, а также спортсменам. Нужно учитывать, есть ли сопутствующие заболевания. Тогда врач должен исходить из принципов специфической или индивидуально терапии.

Определив риск артериальной гипертензии, доктор назначает терапию – «золотой стандарт» лечения гипертонической болезни. При низком и среднем риске должна быть монотерапия, при высоком и очень высоком рисках – комбинированная.

Схема курса лечения может меняться, и современные методы лечения гипертонической болезни это позволяют. Монотерапия может проводиться с переходом на другое лекарство. Комбинированная – с увеличением дозы принимаемых двух препаратов или добавлением еще одного.

Дальнейшее лечение гипертонии

При гипертонической болезни лечение может быть не медикаментозным и антигипертензивным. Врач должен через две недели после начала курса выяснить, есть ли снижение давления. Следующий прием – еще через две недели. Далее «контрольная» точка – следующие два месяца. Если показатели давления снижены, пациенту потребуется наблюдение до полугода у врача и ежедневное измерение давления. Если показатели давления не падают ниже целевых, доктору необходимо скорректировать терапию и назначать прием каждые один-два месяца.

Лечение без медикаментозной терапии

Учитывая факторы риска и бессимптомность при поражении органов артериальной гипертензией, врач рекомендует изменить образ жизни и, если потребуется, корректировать уровень артериального давления препаратами.

Кроме того, доктор может порекомендовать не медикаментозную терапию. К ней относят:

  • ограничение потребления соли до пяти граммов в сутки;
  • ограничить алкоголь – по этанолу до тридцати грамм в сутки для мужчин, до двадцати грамм – для женщин;
  • больше есть фрукты и овощи, а также нежирные молочные продукты;
  • снизить массу тела, если нет противопоказаний;
  • заниматься физкультурой – не менее получаса в день;
  • отказ от курения.

Если питание будет диетическим и без пересола, это станет первым шагом к улучшению самочувствия гипертоника. Но нельзя фанатично относиться к еде – она должна быть здоровой и сбалансированной. Физкультура также должна быть умеренной.

Стандарт лечения гипертонической болезни позволяет врачу прописать препараты для корректировки факторов риска. Например, статины, антитромбоцитарные препараты и "Аспирин".

Недостаточное качество медицинской помощи

Стандарт оказания медицинской помощи при гипертонической болезни может быть нарушен в деталях, но они могут повлиять на эффективность курса лечения.

Доктора и специалисты страховых компаний составляют исследование по оценке качества работы врачей в поликлиниках и стационарах. Экспертиза содержит анализ количественных показателей на всех этапах лечения гипертоника. Исследования проводятся в основном в рамках системы здравоохранения одного города, и результаты отличаются. Однако выводы экспертов и выявленные врачебные ошибки – типичны.

Неверное лечение или лечение, требующее корректировки, обычно начинается на первом этапе – информации в поликлинике. То есть врач общей практики недостаточно полно расспросил пациента и не определил причины появления гипертонии. Замечания по лабораторному анализу в основном касаются не назначенных анализов крови на сахар или холестерин, например.

Врачи «забывают» назначить ЭКГ, ЭхоКГ или УЗИ почек и щитовидной железы.

На тактику лечения влияет и ошибка в установлении стадии гипертонии и степень риска, нет отсылки к сопутствующим болезням.

Ошибки в диагностике часто переходят в ошибки при лечении, или же они имеют место из-за непрофессионализма доктора. Например, не применяются ингибиторы АПФ или диуретики, когда есть показания, а также назначение не показанных препаратов – рибоксин или глюкоза.

Как правило, чаще всего врачебные ошибки зарегистрированы на этапе лечения в дневном и круглосуточном стационаре.

Как ошибаются врачи при лечении гипертонического криза

"Магния сульфат" – болезненный укол, при введении инъекции могут возникнуть инфильтраты. "Дибазол" – не гипотензивный препарат, он необходим лишь если нарушено мозговое кровообращение. Введение "Пропранолола" врачом без необходимых навыков может вызвать осложнения.

Седативные препараты могут повести диагностику неверным путем, например, если мозговое кровообращение нарушено.

Такие лекарства, как "Дротаверин" или "Гидрохлорид", не способны снизить давление.

Медикаментозные методы лечения гипертонической болезни должны исключать ошибки.

Комплексное ведение гипертонии

Специалисты уверены: необходим мультидисциплинный подход для эффективного лечения. То есть в процессе должны участвовать несколько врачей: терапевт, специалисты различных областей в зависимости от влияния АГ на другие органы, медсестры и работники аптек. Если эти специалисты будут сотрудничать, то заболевание легче контролировать.

Комплексные программы ведения больного ведут к значительной эффективности. Однако пока стандарт оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии прописан отдельно для поликлиники и для стационара.

С врачом на телефоне

Классическая медпомощь оказывается «лицом к лицу»: в кабинете поликлиники или в стационаре. Стандарт оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии начинается с этого. Однако осваиваются новые методы, например, телефонное интервью или основанные на возможностях телемедицины. По телефону врач может подсказать больному, что ему поменять в привычном рационе, например, или уменьшить нагрузку.

Телефонные звонки позволяют подключить к консультации большее количество людей при минимальной затрате времени. К тому же метод позволяет своевременно по описанным симптомам помочь пациенту и индивидуализировать курс.

Но все новые способы пока широко не применяются в системе здравоохранения и не заменяют необходимость посещения врача. Они дополняют процесс лечения через улучшение взаимодействия между врачом и пациентом.

Новые методы лечения гипертонической болезни

Месяц назад (летом 2017 года) новосибирские биологи получили результаты применения генной терапии на крысах, страдающих повышенным давлением. Ученым удалось снизить средний уровень давления на две недели. Крысам вводили препарат, содержащий ДНК-компоненты, которые находили гены, участвующие в развитии гипертонии. Причем препараты имеют более длительный эффект, нежели стандартные лекарства.

Ученые считают, что олигонуклеотиды могут управлять расширением или сужением стенок сосудов. Такое лекарство можно применять в виде инъекций и через ингалятор. Однако пока положительный результат только по лабораторным исследованиям. Генная терапия в борьбе с гипертонией сперва должна пройти все необходимые клинические тесты и только потом будет допущена к лечению широкого круга пациентов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Артериальная гипертензия – хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония – превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: Артериальная гипертония
Код протокола: I10

Коды по МКБ – 10:
I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия;
I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца);
I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек;
I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и печек.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГП – антигипертензивные препараты
АГТ – антигипертензивная терапия
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АКС – ассоциированные клинические состояния
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСК – ацетилсалициловая кислота
ACT – аспартатаминотрансфераза
β-АБ – β-адреноблокаторы
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина 1
ГК – гипертонический криз
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДЛП – дислипидемия
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МАУ – микроальбуминурия
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease
МКБ – 10 – международная классификация болезней МКБ – 10
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
НТГ – нарушением толерантности к глюкозе
ОЖ – ожирение
ОКС – острый коронарный синдром
ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения
ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов
ОТ – объем талии
ОХС – общий холестерин
ПОМ – поражение органов-мишеней
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
САД – систолическое артериальное давление
СКАД – Spontaneous Coronary Artery Dissection
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ССС – сердечно-сосудистая система
ТГ – триглицериды
ТИА – транзиторная ишемическая атака
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХС – холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография

Дата разработки протокола: 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.

Классификация

Категории ДД САД ДАД
Оптимальное и
Нормальное 120 – 129 и/или 80-84
Высокое нормальное
• АГ 1 степени
• АГ 2 степени
• АГ 3 степени
130 – 139
140 – 159
160 – 179
≥ 190
и/или
и/или
и/или
и/или
85-89
90-99
100-109
≥110
Изолированная систолическая АГ* ≥ 140 и

Таблица 2 – Критерии стратификации риска (факторы, влияющие на прогноз) [2]

Факторы риска

– Значение САД и ДАД
– Уровень пульсового АД (у пожилых).
– Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет)
– Курение
– Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)
– Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
– Нарушение толерантности к глюкозе
– Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см
– Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.

Бессимптомное поражение органов-мишеней

– ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или:
– Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м 2 у мужчин и >110 г/м 2 у женщин)
– Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
– Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с
– Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин
– Низкий клиренс креатинина** ( 22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г

Сахарный диабет

– Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
– Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Ассоциированные клинические состояния

– Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;
– Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность;
– Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки
– Заболевания периферических артерий
– Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

* – максимальный риск при концентрической ГЛЖ: повышение индекса массы миокарда левого желудочка и отношение толщины стенки и радиуса >0,42,
** – формула Кокрофта-Голта

СД по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и, поэтому, по значимости аналогичен АКС.
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния
– церебро-васкулярное заболевание: Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее ОНМК;
– заболевание сердца: Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН;
– заболевание почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин; Протеинурия (>300 мг/сут);
– заболевание периферических артерий: Расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;
– гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;
– сахарный диабет.
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3).
Таблица 3 – Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Другие факторы риска. ПОМ или заболевания АД, мм.pт.ст.
Нормальное АД: САД 20-129 или ДАД 80-84 Высокое нормальное АД: САД 130-139 или ДАД 85-89 I-я степень гипертонии САД 140-159 ДАД 90-99 II-я степень гипертонии САД 160-179 ДАД 100-109 III-я степень гипертонии САД ≥ 180 ДАД ≥ 110
Нет других факторов риска Средний риск Средний риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
1 -2 фактора риска Низкий дополнительный риск Низкий дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Умеренный дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
≥3 факторов риска, метаболический синдром, ПОМ или сахарный диабет Умеренный дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск
Установленные сердечнососудистые заболевания или заболевания почек Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск Очень высокий дополнительный риск

Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.
Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).

Таблица 4 – Пациенты с очень высоким риском [2]

Критерии высокого риска

– САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.
– САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД ( 3 факторов риска
– IIOM:
– ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
– ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,
– увеличение жесткости стенки артерии,
– умеренное повышение сывороточного креатинина,
– уменьшение КК
– Микроальбуминурия или протеинурия
– АКС

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии:
1. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями.
2. Наследственная предрасположенность (40-60%).
3. Чаще доброкачественное течение.
4. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Кризовый характер течения.
5. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги.
6. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ.
7. Синдром Салюса-Гунна 1-3 степени на глазном дне.
8. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия).
9. Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения).

Жалобы и анамнез:
1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
– семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
– наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);
– употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
– эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
– мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)
3. Факторы риска:
– наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
– наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
– курение;
– нерациональное питание;
– ожирение;
– низкая физическая активность;
– храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);
– личностные особенности пациента
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
– головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
– сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;
– почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
– периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное обследование.
Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м 2 , и окружность талии (ОТ). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице.
Таблица 5 – Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

1. Признаки вторичной АГ;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
– симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
– нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
– при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
– аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);
– аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
– ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
3. Признаки ПОМ и АКС:
– головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства;
– сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
– сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);
– периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
– сонные артерии – систолический шум.
4. Показатели висцерального ожирения:
– увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;
– повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м) 2 ]: избыточный вес ≥ 25 кг/м 2 , ожирение ≥ 30 кг/м 2 .

Лабораторные исследования. [2]
Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
– общий анализ крови и мочи;
– биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

Инструментальные исследования. [2]
– ЭКГ в 12 отведениях
– ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций
– рентгенография грудной клетки
– осмотр глазного дна
– ультразвуковое исследование артерий
– УЗИ почек.

Показания для консультации специалистов. [2]
Невропатолог:
1. Острые нарушения мозгового кровообращения
– инсульт (ишемический, гемораргический);
– преходящие нарушения мозгового кровообращения.
2. Хронические формы сосудистой патологии мозга
– начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга;
– дисциркуляторная энцефалопатия;
Окулист:
– гипертоническая ангиоретинопатия;
– кровоизлияния в сетчатку;
– отек соска зрительного нерва;
– отслойка сетчатки;
– прогрессирующая потеря зрения.
Нефролог:
– исключение симптоматических гипертензий;
– суточное мониторирование АД.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. общий анализ крови и мочи;
2. содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
3. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
4. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
5. ЭКГ;

Дополнительные исследования:
1. содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
2. определение общего белка и фракций
3. ЭхоКГ;
4. определение МАУ;
5. исследование глазного дна;
6. УЗИ почек и надпочечников;
7. УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
8. рентгенография органов грудной клетки;
9. СМАД и самоконтроль артериального давления;
10. определение лодыжечно-плечевого индекса;
11. определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
12. пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
13. количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);
14. Проба Нечипоренко
15. Проба Реберга
16. Проба Зимницкого Углубленное исследование:
17. осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
18. выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
19. определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;
20. КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

Таблица 7 – Диагностические исследования

Categories: Давление

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector