О симптомах, причинах и лечении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА или тромболегочная эмболия) — это закупорка (окклюзия) артерий легких тромботическими массами различного размера. Является одной из самых распространенных причин внезапной смерти мужчин и женщин после 40 лет. По статистике риск летального исхода среди пациентов со средней степенью незалеченной тромбоэмболии легкого составляет 40 %. При осложненной тромбоэмболии прогноз летального исхода увеличивается до 70 %.

Схема образования ТЭЛА

Но не все так страшно: если вовремя обнаружить симптомы тромбоэмболии, выяснить причины и начать лечение, то риск летальности снижается до 2 %. Сегодня мы расскажем вам, что представляет собой тромболегочная эмболия, по каким признакам ее распознать, как снизить риски и какое лечение требуется.

Описание наследственных причин

Какова этиология тромбоэмболии легочной артерии? Существует две разновидности причин:

  1. Наследственные причины тромболегочной эмболии (первичные причины).
  2. Приобретенные причины тромболегочной эмболии (вторичные причины).

Большое значение в определении этиологии тромбоэмболии легкого имеют данные о семейном анамнезе пациента. Вероятность того, что болезнь носит генетический характер, подтверждают следующие характеристики:

  • тромбоэмболии в возрасте до 40 лет;
  • отсутствие явной внешней причины тромбоза;
  • указания на тромботические заболевания у родственников;
  • постоянная рецидивирующая ТЭЛА даже после тщательного соблюдения всех правил профилактики и устранения внешних причин.

По результатам Physicians Health Study распространенность мутации, вызывающей ТЭЛА, составляет 3 % от всего мужского населения планеты. Роль мутации у женщин меньше, чем у мужчин, почти в два раза. Но зато среди прекрасных дам есть риски, которые увеличивают вероятность проявления генетической тромбоэмболии легкого. Например, вероятность тромбоза увеличивается в 8 раз по причине длительного приема оральных противозачаточных таблеток.

Счастливая семья

Тромбоэмболия легочной артерии может быть как наследственной так и приобретенной.

Внешние факторы

Что касается внешней этиологии формирования тромбов, то сейчас четко определены причины формирования болезни. Это помогает в ранней коррекции и профилактике ТЭЛА. Надо просто исключать такие причины или обследоваться в случаях, когда данных «стимуляторов» заболевания не удается избежать. К приобретенной этиологии тромбоэмболии артерий относятся следующие факторы:

  1. Злокачественные опухоли (вероятность тромбоэмболии артерий легкого особенно высока при раке поджелудочной железы, легких, желудка, мочевыводящих путей, молочной железы).
  2. Хроническая венозная недостаточность (незалеченный и осложненный ТГВ и ТЭЛА часто идут вместе).
  3. Переломы костей нижних конечностей, сопровождающиеся длительной иммобилизацией.
  4. Проведение «открытых» хирургических операций (если после операции не проводить профилактику тромбоза, то он возникнет с вероятностью 45 %)

Условия для развития

Есть ряд факторов, которые способствуют проявлению генетической предрасположенности или ускоряют процесс тромбоэмболии сосудов. Например, риск легочной тромбоэмболии значительно увеличивается с возрастом (особенно после 40 лет). Согласно данным Journal of Thrombosis and Haemostasis:

  • Количество пациентов 25-35 лет – 13 %
  • Количество пациентов 70-75 лет – 53 %

К тому же вероятность ТЭЛА высока в первые 14 дней после развития инсульта. Серьезным фактором для формирования ТЭЛА является курение. Так, по статистике Nurse’s Health Study, выкуривание 20 сигарет повышает вероятность образования тромбоэмболии в 1,9 раза. Курение более 30 сигарет в день повышает риск ТЭЛА в 3,5 раза.

Старая женщина сидит на скамейке

Шанс появления болезни сильно увеличивается у людей старше сорока лет.

Тромбоэмболия легочной артерии может наблюдаться у женщин во время беременности или после родов. Частота ТЭЛА у беременных – примерно 1,3 % на все случаи; при этом прогноз смертности от данной патологии составляет 0,4 % у всех пациенток с тяжелой формой тромбоэмболии. Изучая патогенез ТЭЛА, ученые выявили, что при тромбоэмболических осложнениях у беременных главной причиной является наследственный фактор (то есть беременность провоцирует быстрое развитие недуга, но не вызывает его).

Клиническая картина

Самым частым симптомом тромбоэмболии легочной артерии считается резко возникшая или моментально усиливающаяся одышка. Именно этот симптом в настоящее время признается одним из главных клинических признаков внезапного ухудшения сердечной недостаточности при тромбоэмболии сосудов легкого.

Другими признаками тромболегочной эмболии являются тахипноэ (учащенное дыхание), тахикардия (учащенное сердцебиение), потеря сознания, кашель, грудные боли и отхаркивание кровью. Причем эти симптомы не обязательно должны появляться при всех случаях недуга. Частота распространенности симптомов тромбоэмболии легочной артерии следующая:

Симптомы тромбоэмболии артерий легкого

Частота (относительно всех зафиксированных клинических случаев)

Одышка

84 %

Тахипноэ (свыше 20 вдохов в минуту)

64 %

Тахикардия (свыше 100 ударов в минуту)

45 %

Боли за грудиной клетке

48 %

Кашель

23 %

Потеря сознания

13 %

Кашель с кровью

4 %

Каждый из описанных симптомов может объединяться в синдромы осложнений, которые выявляются посредством клинического осмотра, ангиопульмонографии, анализа крови, сцинтиграфии и пр. диагностических методов. Для тромбоэмболии артерий легких характерны пять синдромов:

  • Сердечнососудистый (кардиологический) синдром – осложнение проявляется в виде сосудистой недостаточности, острой коронарной недостаточности, синдрома «острое легочное сердце» (к классическим симптомам ТЭЛА добавляется набухание вен на шее, положительный венный пульс) или острой цереброваскулярной недостаточности (с общемозговыми или очаговыми нарушениями, гипоксией и отеком мозга).
  • Легочно-плевральный синдром – это осложнение проявляется в виде острой дыхательной недостаточности (помимо одышки и тахипноэ отмечаются такие симптомы, как серый цвет кожи, цианоз), умеренных бронхоспастических проявлений (при котором дыхание со свистом и хрипами), инфаркта легкого или легочной пневмонии (пневмония развивается на 1-3 сутки после первых симптомов ТЭЛА).
  • Лихорадочный синдром – при таком осложнении могут появляться такие симптомы, как субфебрильная, фебрильная температура тела, что связано с воспалениями в легких и плевре. Лихорадка может продолжаться до 2 недель.
  • Абдоминальный синдром – появляются набухания в печени, может возникнуть парез кишечника и раздражение брюшной полости. Вторичные симптомы при этом синдроме: боли с правой стороны, икота, отрыжка, тошнота, рвота.
  • Иммунологический синдром – такое осложнение может формироваться на 14-20 день после первых проявлений тромбоэмболии. Появляются пульмонит, рецидивирующий плеврит, сыпь на коже. При обследовании крови выявляются циркулирующие иммунные комплексы.
Одышка у мужчины

Основным симптомом болезни является внезапно появившаяся одышка.

Формы недуга по степени тяжести

Существует классификация ТЭЛА по степени тяжести. Стадия тромбоэмболии может определяться разными способами. Чаще всего применяется индекс Миллера (в основе — суммирование балов по результатам таких анализов, как ангиопульмонография и сцинтиграфия). В результате определяется форма поражения. Для трех форм характерны следующие показатели:

Показатель

Массивная тромбоэмболия (тяжелая)

Умеренная тромбоэмболия (среднетяжелая)

Малая тромбоэмболия (нетяжелая)

Индекс в результате ангиопульмонографии

27 баллов и более

22-26 баллов

До 21 баллов

Перфузионный индекс при сцинтиграфии

Более 60 %

45-59 %

Менее 44 %

Уровень поражения лёгочной артерии

Лёгочный ствол, главные ветви

Долевые, сегментарные ветви

Мелкие ветви

Течение заболевания

Мгновенное

Острое

Рецидивирующее

Разберем каждую форму чуть подробнее.

  • Первая форма: массивная ТЭЛА.

Она развивается при закупорке эмболами более 50 % объема сосудистого русла легких (объем отключенного тока крови в легких, превышающий 75 %, считается смертельным и плохо поддается реанимации). Основные симптомы массивной эмболии: одышка, артериальная гипотония и диффузный цианоз, могут наблюдаться обмороки, отхаркивания кровью и боли в груди. При массивной форме при диагностике всегда обнаруживается сократительная дисфункция правого желудочка. Лечение тромбоэмболии легочной артерии этой формы включает прием гепарина в сочетании с тромболитическими препаратами.

Женщина в обмороке

В первой форме болезни возможны обмороки.

  • Вторая форма: умеренная ТЭЛА.

Она развивается при закупорке эмболами 50-25 % объема сосудистого русла легких. Характерные симптомы патологии: сократительная дисфункция правого желудочка, вызывающая одышку и тахипноэ. В отличие от массивного синдрома при умеренной форме сохраняется нормальное артериальное давление, тахикардии не наблюдается. Лечение тромбоэмболии артерий этой формы включает прием гепарина.

  • Третья форма: малая ТЭЛА.

При этой форме тромбоэмболии пораженными оказывается менее 25 % легочных сосудов. При ней гипотонии не развивается, артериальное давление остается в пределах нормы. Лечение легочной тромбоэмболии артерии включает прием гепарина.

Разделение по локализации и стадиям

В зависимости от места сосредоточения тромбоэмболического процесса выделяют вот такие варианты ТЭЛА: массивная тромбоэмболия легочной артерии (тромб находится в основном стволе или главных ветвях легочных сосудов), эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (встречается преимущественно в двусторонней форме). Что касается разделения по клиническим периодам (стадиям), то принято выделять острейшие, острые, подострые и хронически стадии.

Тромбоэмболия легочной артерии может находиться в острейшей стадии, когда наблюдается мгновенная закупорка артерий легкого. Симптомы проявляются крайне быстро и в самой обостренной форме. Пневмония и инфаркт легких развиться не успевают. Риск летального исхода составляет почти 95 %.

Тромбоэмболия легочной артерии в острый период характеризуется быстро нарастающими симптомами обтурации (закупорки) тромбами артерий легкого. Возникает внезапно, прогрессирует быстро. Пневмония и инфаркт легких наступают через 3-5 суток.

Мужчина держится за грудь

В острейшей стадии болезни риск летального исхода составляет почти 95%.

Затяжная подострая стадия поражает крупные и средние ветви артерии. Характерно масштабное развитие пневмонии и развитие множественных инфарктов легких. Прогрессирует постепенно, интенсивность симптомов нарастает. Нередки случаи повторных приступов тромбоэмболии.

Еще одна стадия – хроническая (рецидивирующая). Характерны рецидивные тромбозы долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется рецидивирующими инфарктами легких или повторной пневмонией легких (чаще двусторонней). Нередко формируется в послеоперационный период и факторами могут служить онкологические и сердечнососудистые заболевания.

Диагностирование

Быстрая и точная диагностика ТЭЛА способна спасти жизнь пациента, но, увы, точно определить этот недуг на ранней стадии – задача непростая и с помощью одного метода диагностирования удается установить диагноз лишь в 23 % случаев, поэтому чаще специалисты рекомендуют принять комплекс исследовательских мер:

  1. Определение клинической вероятности (осмотр пациента и опрос на выявление симптомов).
  2. УЗИ вен нижних конечностей.
  3. Вентиляционная сцинтиграфия легких.
  4. Ангиопульмонография.
  5. КТ-ангиография грудной клетки.
  6. ЭхоКГ.

Также тромбоэмболия легочных артерий подтверждается посредством ЭКГ, рентгенографии, сцинтиграфии, перфузионно–вентиляционных исследований с изотопами, спиральной компьютерной и МРТ.

Некоторые клиники предоставляют услуги по измерению плазменной концентрации Д-димера (D-dimer) – продукта, выделяемого из растворяющегося тромба. Для проведения анализа берется кровь. Если будет обнаружено, что показатель димера отрицательный, то и нет никакого риска тромболитического процесса.

Снимок рентгена грудной клетки

Для диагностики болезни рекомендуется использовать комплексную диагностику.

Если же Д-димер окажется положительным, то это будет означать, что у пациента есть некоторый риск возникновения ТЭЛА. Наличие соответствующих симптомов делает этот диагноз еще более вероятным – тогда специалисты отправляют пациента на более глубокое обследование, в том числе проведение компьютерной томографии в ангиорежиме, чтобы выяснить причины недуга и составить план лечения.

Лечебные мероприятия

Риск смертности от тромбоэмболии значительно уменьшается при включении в курс лечения антикоагулянтной и тромболитической терапии (для уменьшения вязкости крови и устранения тромботических образований). Тромбоэмболия легочной артерии может устраняться препаратами с нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином. Некоторые специалисты рекомендуют использовать гепариновые средства и тем, кому нужна профилактика ТЭЛА.

В настоящее время для лечения недуга достаточно часто используют следующие препараты: Стрептокиназа (250 000 ЕД и 100 000 ЕД/), вводимая внутривенно, и тканевой активатор Плазминогена (100 мг), тоже вводимый внутривенно. Может применяться такой антикоагулянт, как Ксарелто, выпускаемый в форме таблеток (активное вещество – 15 мг ривароксабана на одну таблетку).

Массивная тромбоэмболия легочной артерии требует применения оксигенотерапии. В ряде случаев используется искусственная вентиляция легких, применение Норадреналина или Допамина. Кроме того, при сложной форме зачастую не обойтись без катетерной или операционной эмболэктомии.

Некоторые врачи для лечения используют имплантацию кава-фильтров. Следует отметить, что с помощью кава-фильтров можно устранить саму ТЭЛА, но не тромбоз глубоких вен, вот почему параллельно с кава-фильтрами нужна антикоагулянтная терапия.

Примерная стоимость процедур

В разных клиниках предлагают свои программы по лечению тромбоэмболических осложнений и расценки могут отличаться (причина в разнице цен кроется в статусе клиник, квалификации врачей, сложности используемой аппаратуры и пр.). Приведем в пример ориентировочный список процедур и средние цены:

Процедура по диагностике и лечению тромбоэмболии артерий легкого

Средняя цена на услуги лечения в платных клиниках

Рентгенография легких

1289 руб.

ЭКГ

826 руб.

ЭхоКГ

2659 руб.

Ангиография легких

16600 руб.

Сцинтиграфия легких

5394 руб.

Тромбоэмболэктомия

16000 руб.

Программа консервативного лечения

5600 руб.

Каждый прием у пульмонолога, сосудистого хирурга

1500 руб.

После выздоровления

Увы, но вероятность повторного возникновения слишком велика, поэтому после того как завершится лечение и удастся устранить все симптомы, потребуется профилактика ТЭЛА. Причем профилактическое лечение должно проводиться до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений.

Компрессионный трикотаж на ногах

После устранения болезни, для профилактики, рекомендуется ношение компрессионного трикотажа.

Основными способами профилактики тромбоэмболии считаются механические методы, улучшающие венозный отток и уменьшающие венозный застой. Сюда относятся:

  • использование компрессионного трикотажа в период лечения и реабилитации;
  • проведение перемежающейся пневматической компрессии манжетами, наложенными на тромбированные участки;
  • специальная диета, которая исключает продукты, способствующие повышению вязкости крови и провоцирующие быстрое формирование тромбов, (лучше, чтобы схему питания составил специалист);
  • оздоровительная физкультура и корректировка двигательной активности, предотвращающая признаки венозного расширения и образования тромбов.

Для профилактического медикаментозного лечения тромбоэмболии легочных артерий используются оральные антикоагулянты – АВК, гепарины, Фондапаринукс. Применение антиагрегантов, в особенности аспирина, при лечении и профилактики ТЭЛА признано неэффективным.

Подведем итог: тромбоэмболия легочной артерии – крайне опасный недуг, обусловленный высокой вероятностью инвалидности или летального исхода и низким прогнозом полного излечения. Жизнь пациента во многом зависит от своевременной диагностики этой патологии, выявления причин, корректного лечения и правильной профилактики, заключающейся в воздействии на первичные и вторичные факторы риска.